Généralités sur les cancers

Les cancers des voies aérodigestives supérieures

Epidémiologie

Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) sont au cinquième rang des cancers par ordre de fréquence en France.
En 2012, on estime les nouveaux cas de cancers des VADS à près de 14 638 dont plus de 74 % chez les hommes, et à 4 098 décès liés à ces cancers (80% d’hommes).

Le tabac et l’alcool sont les principaux facteurs de risque. Le risque croît avec la dose et l’ancienneté du tabagisme et de l’alcoolisme. La consommation combinée de ces deux substances démultiplie le risque. Ces cancers touchent principalement les hommes et surviennent entre 45 et 75 ans.

Principales zones atteintes :

  • Cavite buccale (25 % des cas)
  • Oropharynx (25 %)
  • Larynx (25 %)
  • Hypopharynx (15 %)
  • Cavum (7 %)
  • Cavités nasales et paranasales (3 %)

Prévention :

La prévention repose sur la détection des facteurs de risque et des lésions précancéreuses.

Facteurs de risque :

  • L’alcool et le tabac : l'association des deux constituant un facteur de risque majeur
  • Les irritations chroniques de la muqueuse : qu'elles soient mécaniques, par frottement sur une dent délabrée, une prothèse mal ajustée, ou par morsures répétées, ou qu'elles soient également thermiques (rôle de la chaleur des cigarettes, d'une alimentation brulante)
  • Les états carentiels
  • Les terrains immunodéprimés (greffes, VIH, etc.)

La prévention est affaire d’éducation du public et de politique de santé

Qu’est ce qui peut précéder le cancer ?

Les lésions précancéreuses précédent dans environ 10 % des cas la lésion cancéreuse. On distingue les lésions muqueuses blanches (le plus souvent) et rouges.

  • Leucoplasie ou leucokératose : La leucoplasie est une plage blanchâtre, souple, ne se détachant pas au grattage.

  • Lichen buccal plan érosif de la joue

  • Candidose chronique : Il s’agit d’une affection liée à un champignon qui est à surveiller.

  • Papillomatose orale floride : Parfois dénommée kératose villeuse maligne, elle se présente sous la forme de touffes de fines plus ou moins allongées, de couleur blanche ou rosée. Elle s’étend rapidement. L’évolution vers un cancer est très fréquente.

  • Lésions muqueuses rouges, ou érythroplasies de Queyrat : Les lésions muqueuses rouges, ou érythroplasies de Queyrat, sont moins fréquentes mais plus inquiétantes que les lésions blanches. Ce sont des plaques rouges souvent étendues, restant superficielles, d'aspect velouté aux bords irréguliers. Cette lésion dégénère très souvent en un cancer.

Pourquoi y penser ?

Les cancers de la bouche  sont parfois de découverte de fortuite, faite par le patient lui-même, ou plus souvent par son chirurgien-dentiste ou son médecin traitant lors d'un examen.

Ils sont discrets au début et doivent alerter :

  • simple gène avec impression d'accrochage alimentaire,
  • irritation sur une prothèse ou une dent en mauvais état,
  • inflammation persistante ou saignement de la gencive,
  • mobilité d’une dent ou de plusieurs dents.

La persistance et la constance de ces éléments doivent attirer l'attention.

Plus tard, apparaissent :

  • des douleurs pour avaler, accompagnées souvent de douleur à l’oreille,
  • une mauvaise haleine à cause des microbes de la bouche,
  • des difficultés pour parler,
  • des difficultés pour ouvrir la bouche ou tirer la langue,
  • un saignement de la bouche,
  • une perte de poids, une fatigue et une perte de l’appétit.

Comment peut se présenter un cancer ?

La tumeur peut se présenter sous différents aspects.

  • Ulcération : C’est un « creux » qui ne guérit pas, qui peut être douloureux  et sentir mauvais. Cette ulcération saigne facilement.

  • Forme fissuraire

  • Tumeur bourgeonnante

  • Aspect mixte : Les formes mixtes ulcéro-bourgeonnantes résultent de la combinaison des deux formes précédentes.

  • Dissémination : S’il n’est pas pris à temps, le cancer peut se disséminer dans les ganglions du cou d’abord, puis dans d’autres parties du corps. Le traitement et la guérison deviennent plus difficiles.

Comment être certain qu’il s’agit d’un cancer ?

Le seul examen qui permet de confirmer le diagnostic de cancer est l’analyse au microscope des prélèvements faits par le chirurgien.

Quel bilan fait-on avant le traitement ?

Une fois le diagnostic de cancer confirmé, un bilan général est fait avant la décision de traitement :

  • scanner et panoramique dentaire
  • examen complet sous anesthésie générale courte (30 minutes)
  • bilan sanguin
  • bilan dentaire chez le dentiste avec  confections de gouttières si besoin, pour mettre du fluor et protéger les dents en cas de radiothérapie.

Que propose-t-on comme traitement ?

Le dossier de chaque patient atteint d’un cancer est  présenté à une réunion multidisciplinaire rassemblant chirurgiens, radiothérapeutes, chimiothérapeutes, radiologues, odontologistes, infirmière de coordination, diététicienne au cours de laquelle le traitement est décidé.

Le patient sera informé et éclairé sur les différentes possibilités thérapeutiques, un soutien psychologique est proposé ; il est souvent accepté.

Formes topographiques

Cancers de la langue

  • Langue mobile - Base de langue

  • Cancer du plancher de la bouche - Cancer du plancher latéral

  • Cancer des gencives - Cancer gingival maxillaire

  • Cancer de la commissure intermaxillaire

  • Cancer de la face interne de la joue

  • Cancers des lèvres

  • Cancer de l’amygdale

  • Cancer du palais

  • Cancer du cavum : Le cancer du cavum est prépondérant dans les populations asiatiques ou nord africaines et il est favorisé par une infection virale (EBV). Le diagnostic est suspecté devant des saignements de nez (épistaxis) à répétition, des troubles de l’audition et parfois des troubles neurologiques. Le bilan comprend un examen du cavum réalisé grâce à un fibroscope. Des biopsies sont réalisées. Un bilan complémentaire par scanner et IRM est également réalisé. Le traitement n’est pas chirurgical et comprend des séances de radio-chimiothérapie.
  • Cancer des fosses nasales et des sinus : Le cancer des fosses nasales et des sinus peut être d'origine professionnelle chez le travailleur de bois et touche principalement le sinus ethmoïdal ou favorisé aussi par des tumeur bénignes ou le tabac et touche alors préférentiellement le nez ou le sinus maxillaire. Les symptômes sont souvent retardés à type de saignement de nez, d’obstruction nasale, de trouble visuel ou olfactif. Le bilan comprendra un examen fibroscopique des fosses nasales et des biopsies ainsi que la réalisation de scanner et d’IRM. Le traitement est basé sur la chirurgie de la tumeur qui peut être faite soit par les voies naturelles (endoscopie) soit par voie externe en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur. S’y adjoint presque de façon systématique de la radiothérapie.
  • Cancer des glandes salivaires

Les cancers des glandes salivaires représentent 15 à 20% des tumeurs des glandes salivaires. Ils touchent préférentiellement les glandes parotide et sous maxillaire. Le diagnostic est suspecté devant l’apparition d’une masse dans une des glandes salivaires. Un bilan par scanner et/ou IRM est réalisé. Une ponction de la masse peut aussi être proposée par votre chirurgien pour mieux préciser le caractère malin de la tumeur. Le traitement est essentiellement représenté par la chirurgie qui consiste en l’ablation de la glande salivaire malade et parfois des ganglions.

 

  • Cancer des oreilles

Ils sont favorisés par l’exposition au soleil. L’examen clinique met en évidence une lésion de la peau ou du conduit auditif  qui est biopsiée. En fonction du type de cancer le traitement consistera en une exérèse chirurgicale plus ou moins large.

La Chirurgie de la tumeur

Chirurgie de la tumeur primitive. L'exérèse peut être limitée ou étendue selon l’étendue de la tumeur. L'ablation tumorale peut s'accompagner d'exérèse osseuse avec ou sans interruption de la continuité osseuse.

La Reconstruction

Une reconstruction est nécessaire en cas de pertes de substance muqueuse et/ou osseuse étendues. Elle se fait au moyen de lambeaux pédicules régionaux ou par des transplants :

  • Lambeaux pédiculés :
    • Lambeau nasogenien ;
    • Lambeau myocutané de grand pectoral ;
    • Lambeau myocutané de grand dorsal ;
    • Lambeau de muscle temporal ;
  • Transferts avec anastomoses microchirurgicales :
    • Lambeau anté-brachial, dit aussi lambeau chinois ;
    • Transfert composite musculo-cutane de fibula, grand dorsal ou de grand pectoral.

En cas d'interruption de la continuité, la séquelle est la perte de la mastication et, accessoirement, une modification de l'esthétique du visage auxquelles on peut remédier en proposant tantôt un appareil-guide pour éviter les déviations mandibulaires, tantôt une réhabilitation osseuse microchirurgicale (transfert micro-anastomotique de radius ou de fibula).

La chirurgie des ganglions du cou

La chirurgie des ganglions du cou peut se faire du côté de la tumeur ou des 2 côté lorsque la tumeur est centralisée ou déborde sur l’autre côté.

La chirurgie de la tumeur peut entrainer des difficultés pour avaler, parler pour lesquelles l'aide d'une rééducation orthophonique ou kinesithérapeutique est utile.

La chirurgie des ganglions du cou peut entrainer des séquelles neurologiques, musculaires et trophiques : oedème du cou  (traité par drainage), algodystrophie cervico-brachiale (traitée par kinésitherapie) ;

La réhabilitation dentaire et de la mastication, et les soins par une diététicienne peuvent être nécessaires.

La curiethérapie sur la tumeur

Utilisant l'iridium 192, la curiethérapie n'est applicable qu’a certaines localisations (lèvres, langue, plancher antérieur de bouche).

Parmi les techniques d'irradiation, c'est la plus efficace localement, mais elle est contre-indiquée si la tumeur est au contact de l'os car, au delà de 50 grays, elle provoque une ostéonécrose.

La radiothérapie externe exclusive

La radiothérapie externe exclusive est utilisée :

  • Sur la tumeur primitive : elle délivre une dose de 70 grays et est réservée aux grandes tumeurs. Actuellement, sont utilisées des radiothérapies modifiées plus efficaces localement : bi-fractionnées avec doses totales augmentées, accélérées ou, surtout, avec traitement radio sensibilisant.
  • Sur les ganglions du cou : ceux-ci sont irradiées de la même manière que la tumeur primitive.

La radiothérapie peut entrainer une inflammation de la peau (dermite), de la muqueuse de la bouche (mucite), une baisse de la salive (hyposialie) ou des une infection par des champignons (mycose), une destruction plus ou moins importante des dents (odontonécrose) ou de la mâchoire (ostéoradionécrose).

Association Radiothérapie-chirurgie

Le plus souvent, à la chirurgie tumorale et ganglionnaire succède une radiothérapie externe sur le site tumoral et les aires ganglionnaires.

La chimiothérapie

Il n'existe pas actuellement de chimiothérapie curative des carcinomes épidermoides de la cavité buccale. Lorsqu'elle est instituée, elle associe actuellement le plus souvent le 5-fluorouracile et les dérives du platine (cisplatine et carboplatine).

Elle peut être associée à la radiothérapie comme sensibilisante de celle-ci (chimio-radiothérapie concomitante), en traitement palliatif ou en traitement des métastases.

Les Traitements adjuvants

Les traitements adjuvants permettent de lutter contre la douleur sans attendre le traitement contre le cancer: il faut d'emblée utiliser les  antalgiques adaptés jusqu’a effet antalgique total.

La dénutrition est prise en charge :

  • Par le traitement antalgique, qui autorise l'alimentation orale ;
  • Par hyperalimentation entérale (sonde gastrique ou gastrostomie) ;
  • Par hyperalimentation parentérale (perfusion) dans les grandes dénutritions ;

Aide à la réinsertion familiale et sociale

  • L’encadrement psychologique si nécessaire pour le patient, et sa famille parfois ;
  • L'aide aux sevrages alcoolique et tabagique ;
  • La réinsertion dans la vie sociale et professionnelle ;
  • La demande d'invalidité ;

Surveillance

Tout patient traité par cancer doit être suivi régulièrement pendant des années. La surveillance est réalisée principalement par des examens cliniques. Elle doit être très prolongée car si l’on considère que les patients sont guéris au bout de 5 ans, les patients ayant déjà présenté un cancer des VADS ont plus de risque de présenter une deuxième tumeur.

Cette surveillance permet :

  • La détection d'une poursuite du cancer, d'une récidive, d'une deuxième localisation;
  • La recherche de métastases viscérales pulmonaire tous les six mois dans les deux premières années puis annuelle ou en fonction des signes d'appel.

Cette surveillance est au mieux assurée de manière coordonnée par chacun des intervenants, généraliste qui se trouve en situation de proximité, chirurgien, radiothérapeute.