Traitements

La chirurgie

  • La présentation générale

Le service de chirurgie thoracique réalise des interventions portant sur les poumons, sur la trachée, les bronches, sur la plèvre et sur la cage thoracique. En 2014, 304 patients ont été pris en charge pour un cancer par l’équipe de chirurgie thoracique, cette activité positionne le service de chirurgie thoracique du CHU de Dijon parmi les plus gros centres français. Le nombre de résections pulmonaires a augmenté de manière significative comme le montre la figure 1.

De nombreuses collaborations ont été établies avec les équipes de pneumologie des différentes villes de la région de Bourgogne : Auxerre, Semur, Avallon, Chalon, Le Creusot, Montceau les Mines, Paray le Monial, Macon, Nevers et de Dijon). En dehors de la Bourgogne, nous prenons en charge des patients provenant de Chaumont, Langres, de Dôle ou de Lons le Saunier. Les chirurgiens participent non seulement aux Réunions de Concertations Pluridisciplinaires du CHU de Dijon mais également aux réunions d’Auxerre, de la clinique de Talant à Dijon et à celles de Nevers.

Pour réaliser les interventions de chirurgie thoracique, nous bénéficions d’un plateau technique ultramoderne.  Ce plateau technique spécifique n’existant qu’au CHU, permet de réaliser des interventions complexes et délicates.

  • Le cancer du poumon représente la principale indication de résection pulmonaire

La chirurgie consiste à :

  1. Enlever un lobe (anatomiquement le poumon droit est divisé en 3 parties ou lobes, et le poumon gauche en 2) ou tout le poumon selon la taille et la localisation de la tumeur
  2. Faire un curage ganglionnaire : prélever tous les éléments ganglionnaires du médiastin en rapport avec le lobe ou le poumon réséqué

La décision opératoire est prise après discussion du dossier en réunion multidisciplinaire (chirurgiens, pneumologues, oncologues et radiothérapeutes) confirmant :

  • L’absence de métastases à distance
  • Un état cardio-respiratoire compatible avec la chirurgie

Les temps opératoires :

Le patient est endormi par l’anesthésiste et intubé sélectivement (tuyau dans la bouche permettant de ventiler séparément les 2 poumons). Ensuite, il est tourné en décubitus latéral (le côté à opérer vers le haut). Les 2 voies d’abord classiquement utilisées sont :

  • Une thoracotomie latérale ou axillaire  (figure 2) : le bras du côté opéré repose au-dessus de la tête sur un appui-bras. L’incision est sur le côté, en dessous de l’aisselle

Après l’écartement des côtes (passage entre les côtes, sans fracture ni résection costale), on explore le poumon malade. La lobectomie ou la pneumonectomie suivent une chronologie opératoire bien définie : dissection et contrôle des vaisseaux (artères et veines) après séparation des lobes en cas de lobectomie. On ligature l’artère puis la veine (par une agrafeuse mécanique ou par un fil serti) puis on les sectionne. On termine par la section de la bronche  qui sera suturée soit par agrafage mécanique soit manuellement. Ensuite L’ablation des ganglions est pratiquée pour étude anatomo-pathologique.

La fermeture se fait en laissant un ou deux drains qui serviront à évacuer l’air et les sécrétions liquidiennes en postopératoire. Ces drains seront gardés en place pendant au moins 48 heures sauf après une pneumonectomie où il sera enlevé en fin d’intervention. L’ablation des drains dépendra de la présence d’une fuite d’air et de l’importance du drainage liquidien en postopératoire.

  • La vidéo-thoracoscopie :

Depuis 2012, nous réalisons des lobectomies par vidéo-thoracoscopie. Cette activité est en pleine évolution comme le montrent les données de la base nationale de chirurgie thoracique (figure 3).

L’intervention se pratique sous anesthésie générale après intubation sélective, le patient sera positionné en décubitus latéral. L’intervention est réalisée au moyen de deux ou trois trocards associée à une minithoracotomie utilitaire de 4 cm environ réalisée dans les 4 ou 5èmes espaces intercostaux sur la ligne axillaire antérieure ou postérieure, permettant d’insérer des instruments dans le thorax (figure 4).  L’opérateur réalise l’ensemble de la procédure en regardant uniquement l’écran où seront diffusées les images provenant de l’optique.

Le postopératoire :

Après la fin de l’intervention, le patient est transféré en salle de réveil pendant quelques heures puis il regagne le service de chirurgie. Pour certaines interventions complexes, le patient sera transféré en réanimation.

La douleur postopératoire sera calmée par des antalgiques majeurs (morphine ou dérivés en perfusion contrôlée par le patient) associés parfois à des cathéters para-vertébraux ou intra-cicatriciels avec des perfusions d’anesthésiques locaux.

Une kinésithérapie respiratoire sera débutée dès le lendemain de l’intervention avec une fréquence biquotidienne pendant le séjour hospitalier voire plus si besoin.

Un traitement anticoagulant (piqûre dans le ventre ou à la cuisse d’une seringue pré-remplie d’héparine à bas poids moléculaire) est démarré dès la veille de l’intervention en l’absence d’un saignement. Ce traitement sera conduit pendant un mois après la sortie et nécessitera une surveillance bi-hebdomadaire du taux des plaquettes (prise de sang) pendant toute la durée du traitement.

La sortie de l’hôpital :

Sera envisagée après l’ablation des drains, chez un patient ayant une bonne radiographie du thorax de contrôle et des constantes hémodynamiques et respiratoires normales. Certains patients fragiles seront adressés dans un centre de rééducation respiratoire pour une prise en charge adaptée à leur besoin.

Tous les patients seront revus systématiquement un mois plus tard par le chirurgien qui les a opérés avec une radiographie du thorax de contrôle. Ce délai d’un mois sera plus court si l’état du patient nécessite un contrôle plus précoce.

La chimiothérapie

Le CHU est en mesure d'administrer toute chimiothérapie, immunothérapie ou thérapie ciblée anti-cancéreuse ayant une autorisation d'utilisation en France , ainsi que des molécules non encore commercialisées , disponibles sous régime d'autorisation temporaire nominative par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de santé (ANSM). Des molécules en développement  encore plus précoce sont disponibles dans le cadre de protocoles de recherche clinique. Ces traitements sont administrés en consultation, en hôpital de jour ou en hospitalisation de 24 à 48 heures selon leur nature et en fonction des règles de bon usage.

La bronchoscopie interventionnelle

Nous disposons d’un plateau technique (Unité d'endoscopie bronchique diagnostique et interventionnelle) qui permet de réaliser des traitements par les bronches sans intervention chirurgicale. Ces examens sont toujours réalisés sous anesthésie générale et le patient doit être hospitalisé une ou deux nuits. Le bronchoscope est une sorte de tube relié à une caméra que le médecin introduit dans la trachée puis les bronches en passant par la bouche. Cet examen est indiqué lorsqu’une tumeur s’est développée à partir d’une grosse bronche ou de la trachée et a augmenté de taille progressivement. Il en résulte alors une obstruction de cette bronche ou de la trachée entrainant des difficultés respiratoires. La bronchoscopie interventionnelle permet alors d’enlever la partie de la tumeur qui obstrue la bronche ou la trachée en attendant que d’autres traitements du cancer soient rapidement mis en place (chimiothérapie, rayons) quand cela est possible. Parfois pour maintenir l’ouverture des bronches ou de la trachée il est nécessaire de poser, lors du même examen, une prothèse qui maintient l’ouverture. Il s’agit d’une sorte de tube qui a la forme et la taille d’une bronche ou de la trachée et qui est déposé à l’intérieur grâce au bronchoscope. Parfois, si les médecins le jugent nécessaire,  le patient est surveillé dans l’unité de soins intensifs respiratoire après la bronchoscopie.

La prise en charge des urgences

Le service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires a un médecin sur place 24h/24 tous les jours de l’année.

Les patients nécessitant une hospitalisation pour un essoufflement ou des douleurs par exemple peuvent être admis en Hôpital de Semaine ou dans le Service de Pneumologie. C’est habituellement le médecin traitant du patient qui doit décider de la nécessité de cette hospitalisation et qui prend contact avec les médecins de ces services. Le service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires accueil les patients nécessitant des soins urgents dans le cadre de leur cancer. Cela est nécessaire, par exemple, si le patient est gêné pour respirer si une bronche est obstruée et qu’il y a nécessité de réaliser une bronchoscopie interventionnelle. Parfois la chimiothérapie est responsable d’une baisse des globules blancs ce qui diminue les défenses contre les infections. Si une infection avec de la fièvre survient alors que les globules blancs sont bas, une hospitalisation sera le plus souvent nécessaire afin de mettre en place le traitement adapté (antibiotiques notamment) le plus rapidement possible. Lorsque les globules blancs sont très bas, le patient doit être mis « en isolement » afin de le protéger. Cela signifie qu’il n’est possible de rentrer dans sa chambre qu’avec une blouse, un masque et des gants afin de ne pas transmettre des microbes alors que ses défenses immunitaires sont basses. L’isolement est levé dès que les globules blancs remontent. Les globules rouges sont parfois abaissés par la chimiothérapie et cela entraine une fatigue. Il est parfois nécessaire de faire une transfusion de globules rouges. De même, les plaquettes sont parfois abaissées transitoirement par la chimiothérapie ce qui peut, lorsqu’elles sont très basses, entrainer un risque de saignement. Des transfusions de plaquettes sont parfois également nécessaires.

Les médecins placeront le patient en Soins Intensifs Respiratoires s’ils pensent que celui-ci doit avoir une surveillance très rapprochée.