Qualité et sécurité des soins

L’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est un axe essentiel du projet d’établissement 2013-2017 du CHU.

Elle s’organise autour de 3 axes :

  1. Optimiser la prise en charge et respecter les droits des patients.
  2. Garantir aux patients, usagers et personnel un niveau de sécurité optimum.
  3. Favoriser les démarches d’évaluation et la dynamique d’amélioration de la qualité.

Afin de décliner ces orientations au cœur des prises en charge, les démarches qualité et gestion des risques au CHU Dijon Bourgogne s’organisent autour de 3 niveaux :

  • Niveau pilotage : correspondant à la politique qualité et gestion des risques de l’établissement.
  • Niveau coordination : correspondant à la déclinaison de la politique sous forme de programme qualité et sécurité des soins
  • Niveau opérationnel : correspondant à la déclinaison du programme qualité et sécurité des soins en plan d’action.

Programme Qualité et Sécurité des soins

Le programme qualité et sécurité des soins couvre la période 2013 – 2015. Ce programme est la déclinaison de la politique qualité et gestion des risques énoncée dans le projet d’établissement.

Ce programme est proposé par la commission qualité et sécurité des soins de la CME en collaboration avec  la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques, le Coordonnateur de la Gestion des Risques Associés aux Soins et le Pôle des Vigilances.

Il est composé de 5 axes :

  • Axe 1 - Qualité – Risque – Evaluation
  • Axe 2 - Gestion du dossier du patient
  • Axe 3 - Sécurité des soins
  • Axe 4 - Organisation des prises en charge
  • Axe 5 - Droits des patients

Organisation des  démarches qualité et gestion des risques

Les démarches qualité et gestion des risques sont pilotées par la Direction Générale de l’établissement et par la Commission Médicale d’Établissement, par le biais de :

  • La sous-commission de la CME en charge de la qualité et de la gestion des risques ayant pour mission principale de veiller à la mise en œuvre et à la pérennisation de la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques de l’établissement selon les orientations de la politique qualité et gestion des risques et ce en lien avec les instances réglementaires et les comités de l’établissement
  • La Direction Qualité Gestion des Risques, dirigée par le Directeur Général Adjoint de l’établissement,

Les principales structures opérationnelles mettant en œuvre la politique de qualité et de sécurité des soins sont réunies au sein du Service Vigilances-Qualité-Risques.

  • L’unité Gestion des risques associés aux soins dite Unité SEQUR pilotée par le Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Cette unité intervient dans le pilotage de la gestion des risques associés aux soins de l’établissement en assurant la mise à disposition des outils, la formation des professionnels concernés aux méthodologies d’analyse de risques et en assurant le soutien méthodologique nécessaire
  • La Cellule Qualité, pilotée par le Responsable Qualité, intervient dans l’animation de la Qualité institutionnelle en assurant la conduite de la procédure de certification, l’évaluation de la satisfaction des parties intéressées, le pilotage du dispositif d’audit interne, la collecte et l’exploitation des Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins, la formation des professionnels aux démarches qualité, la gestion du système documentaire qualité de l’établissement.

 

La Sécurité Sanitaire

Le pôle des vigilances regroupe l’ensemble des professionnels assurant des missions réglementaires en matière de sécurité sanitaire, et de gestion des risques associés aux soins, couvrant l’ensemble des événements non désirés pour le patient, et liés à sa prise en  charge.

Les vigilances sanitaires

Les vigilances sanitaires ont pour objet la surveillance des événements indésirables ou des accidents liés à l’utilisation des produits de santé.

Tous les risques liés à l’utilisation d’un produit ne peuvent être mis en évidence avant la mise sur le marché notamment par des études cliniques.

Par un processus continu de recueil, d’enregistrement, d’évaluation d’incidents ou d’effets indésirables susceptibles d’être liés à l’utilisation des produits de santé, les vigilances des produits de santé permettent :

  • d'exercer une surveillance de la sécurité d’emploi, du bon usage
  • de diminuer et de prévenir les risques liés à leur utilisation par la mise en place d’actions correctives ou préventives.

Elles concourent toutes au même objectif : assurer la sécurité du produit pour  renforcer la sécurité des personnes (patient, donneur ou utilisateur).

Les vigilances suivantes sont représentées au CHU :

  • la pharmacovigilance  pour les médicaments à usage humain et les matières premières à usage pharmaceutique
  • l'hémovigilance  pour l’ensemble de la chaîne transfusionnelle du prélèvement du donneur au suivi post-transfusionnel du receveur de produits sanguins labiles
  • la matériovigilance  pour les dispositifs médicaux et les produits thérapeutiques annexes
  • la réactovigilance  pour les dispositifs de diagnostic in vitro
  • la biovigilance  pour l’ensemble de la chaîne de greffe du prélèvement du donneur au suivi post-greffe du receveur d’organes, de tissus, de cellules d’origine humaine excepté le sang et les gamètes, et pour les produits thérapeutiques annexes
  • la radioprotection : Son objectif est de protéger les travailleurs, les patients des rayonnements ionisants ainsi que l’environnement.

Deux autres systèmes de signalements qui s’apparentent à des vigilances travaillent en lien étroit avec ces dernières, en particulier :

  • l’AMP vigilance qui a pour objet la surveillance :
    • des incidents relatifs aux gamètes, aux tissus germinaux et aux embryons utilisés à des fins d’assistance médicale à la procréation ou à des fins de préservation de la fertilité,
    • des effets indésirables observés chez les donneurs de gamètes ou chez les personnes qui ont recours à l’AMP
  • la Cosmétovigilance pour l’ensemble des produits cosmétiques après leur mise sur le marché.

La gestion du risque infectieux

Le Service d’Epidémiologie et d’Hygiène Hospitalières (SEHH) met en œuvre la politique de lutte contre les Infections Associées aux Soins(IAS) définie par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et les tutelles.

Ses missions sont déclinées en 3 axes principaux :

  • La surveillance épidémiologique et environnementale : surveillance continue des colonisations et infections à bactéries multi résistantes et/ou germes nécessitant des précautions complémentaires. La surveillance environnementale dans le cadre d’une maitrise de la biocontamination liée à l’air, l’eau et les surfaces
  • La prévention : élaboration et réactualisation de protocoles concernant les soins, l’environnement, l’entretien du matériel, en lien avec les recommandations scientifiques ou la réglementation. Collaboration avec les unités pour assurer l’application et le respect des bonnes pratiques en matière d’hygiène.
  • La formation : formation initiale et formation continue. Réalisation de formations  en hygiène hospitalière ciblées sur différents thèmes dans le cadre de la réglementation et selon les besoins des professionnels

L’unité de Gestion des Risques en Endoscopie

En centralisant toutes les activités de traitement et de désinfection des endoscopes et des sondes d’échographies trans oesophagiennes (ETO) cette unité répond à une démarche globale, collective organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques en endoscopie afin de garantir la sécurité des patients, quels que soient :

  • le lieu de réalisation de l’endoscopie (intégré dans un bloc opératoire, en plateau technique dédié, en consultation, au lit du patient),
  • son objectif (endoscopie diagnostique ou interventionnelle),
  • la spécialité (endoscopie digestive, bronchique, ORL, urologique, gynécologique, cardiologique (écho-endoscopies,…) en réanimation etc.)

Indicateurs Qualité et de sécurité des soins

Afin de suivre l’amélioration de la qualité de ses soins, le CHU Dijon Bourgogne participe aux recueils pluriannuels des nationaux IPAQSS (Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins) et sur le tableau de bord des infections nosocomiales.

L’analyse des résultats de ces indicateurs permet d’identifier les axes d’amélioration de l’établissement qui est repris dans le programme qualité.

Les résultats de ces indicateurs sont rendus publics par voie d’affichage et sur le site Scope santé.

Vous pouvez les consulter en cliquant sur l'image ci-dessous :

Evaluation externe de la qualité

Dans le cadre de la procédure nationale de certification des établissements de santé conduite par la HAS, le CHU Dijon Bourgogne est visité par des experts indépendants en charge d’évaluer la qualité et la sécurité des prestations réalisées par l’établissement. Les visites qui ont eu lieu depuis la mise en place de ce dispositif ont conduit à la certification de l’établissement.

A l’issue de la certification V2010, le CHU a obtenu une certification avec recommandations.

Il est engagé dans la procédure de certification V2014, la visite est prévue en mars 2017.

Le CHU compte 2 secteurs ayant une activité médico-sociale :

  • L’EHPAD de Champmaillot
  • Le Centre Ressources Autisme (CRA)

Ces 2 structures sont engagées dans une évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, telles que définie dans l’article L. 312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles.

L’établissement compte également plusieurs secteurs dont l’activité est normée, soit par l’intermédiaire de normes « métier » soit par l’intermédiaire de norme qualité plus généraliste tel que l’ISO 9001. Il s’agit :

  • Du Laboratoire de Biologie et de Pathologie engagé dans la démarche d’accréditation suivant les normes ISO 15189, 22870 et 17025. Ce Laboratoire regroupe les laboratoires du Plateau Technique de Biologie (PTB), appartenant au Pôle de Biologie et le Laboratoire de Biologie de la Reproduction (LBDR) appartenant au Centre Universitaire d’Aide Médicale à la Procréation (AMP) rattaché au Pôle de Gynéco-Obstétrique et Biologie de la Reproduction
  • Du Centre Universitaire d’AMP régi par l’arrêté du 2 juin 2014 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’AMP et également certifié ISO 9001 depuis 2008 . Le Centre fait également l’objet d’inspections régulières par l’ABM (Agence de la Biomedecine)
  • Du Centre de Ressources Biologiques (CRB) Ferdinand Cabanne certifié selon la norme NF S96-900 depuis juin 2009 et renouvellement en mai 2012 avec extension de son périmètre de certification, le CRB Ferdinand Cabanne est également labélisé IBISA par l’INSERM (anciennement RIO) et certifié ISO 9001 pour son site de cryoconservation
  • De la Blanchisserie certifiée ISO 9001 depuis 2000
  • Du Lactarium  régi par la Décision du 3 décembre 2007 définissant les bonnes pratiques des lactariums et inspecté dans ce cadre par l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des Produits de Santé)
  • De la Restauration  qui applique les règles HACCP et est inspectée  2 fois/an par la DDPP
  • De la Coordination Hospitalière de Prélèvements d’Organes et de Tissus (CHPOT) qui applique le référentiel de l’Agence de Biomédecine qui vérifie tous les 4 ans la mise en application de ce dernier
  • De la Prise en Charge Médicamenteuse (PECM)  régi par l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la prise en charge médicamenteuse de l’établissement.