Troubles urinaires : incontinence, difficulté de miction

L’incontinence urinaire se définit par des pertes d’urine involontaire survenant en dehors des mictions. Elle peut survenir à tout âge chez l’homme comme chez la femme, et aussi chez l’enfant. Ce symptôme le plus souvent très gênant, est un motif de consultation fréquent.

L'incontinence urinaire de la femme

L’incontinence urinaire de la femme est une pathologie complexe qui nécessite une prise en charge spécialisée.

Il existe deux type d’incontinence urinaire, l’incontinence urinaire d’effort et l’incontinence urinaire par urgence. Il est important de différencier ces types d’incontinence car le traitement est radicalement différent. L’incontinence urinaire peut se produire dans différentes circonstances de survenue qu’il faudra différencier :

• Incontinence urinaire à l’effort quand les pertes d’urine se produisent aux efforts de la vie courante (marche, port de charge lourde…), lors d’une activité sportive, lors de la toux ou d’éternuements. Elle peut être due à une hypermobilité de l’urètre (faiblesse des tissus de soutien à ce niveau) et/ou à une insuffisance sphinctérienne (faiblesse du sphincter urinaire).

La première étape de la prise en charge de cette incontinence consiste à réaliser des séances de rééducation périnéale auprès d’un kinésithérapeute ou d’une sage-femme spécialisé(e)s dans ce type de rééducation. Le traitement des facteurs associés est important : traiter la constipation, perte de poids en cas de surpoids.

En cas d’échec, la solution peut relever d’un traitement chirurgical, le plus souvent après une discussion pluridisciplinaire.

• Incontinence urinaire par urgenturie : quand les fuites d’urine surviennent sur une envie urgente, soudaine et brutale d’uriner (urgenturie). Ces fuites s’accompagnent souvent d’envies répétées d’uriner avec des urgences imposant, parfois, de se précipiter aux toilettes.

Ces envies urgentes et ces fuites peuvent être améliorées par de simples changements d’habitudes. Ainsi, l’arrêt du tabac, la diminution de consommation de café/thé/épices, l’équilibre d’un diabète ou la perte de poids en cas de surpoids sont recommandés afin de limiter la survenue de ces urgences et fuites par urgence.

Si, malgré l’application de ces conseils, les fuites persistent toujours, il est possible d’avoir recours à  des séances de rééducation périnéale, à des traitements médicamenteux (traitement anticholinergique, traitement par mirabegron) ou encore à une stimulation nerveuse ou neuromodulation du nerf tibial. Il s’agit d’un traitement non invasif (absence d’effets secondaires) qui consiste à délivrer des ondes électriques au niveau de la partie interne de la cheville. Il s’agit d’un traitement indolore que la patiente effectue elle-même à domicile.

En cas d’échec de ces traitements, il peut être proposé :

• La neuromodulation des racines sacrées : elle consiste à implanter, sous anesthésie générale, une électrode au niveau du dos afin d’envoyer des ondes électriques directement à la vessie et de permettre ainsi de calmer les envies urgentes et les fuites. Elle nécessite de réaliser une phase de test pour évaluer l’efficacité de la stimulation avant d’implanter un boitier définitif sous la peau.
• Les injections de toxine botulinique intravésicale : elles sont réalisées sous anesthésie locale. Un des effets secondaires de la toxine botulique est le risque de rétention urinaire ce qui nécessite d’apprendre à réaliser des auto-sondages avant toute injection. L’effet de ces injections est également réversible, les injections doivent donc être répétées tous les 6 à 9 mois environ.

L’incontinence urinaire d’effort ou par urgence est ainsi complexe à appréhender et nécessite une prise en charge adaptée au sein d’un service spécialisé.

Le choix du traitement dépend de nombreux critères et, notamment, de l’importance de l’incontinence, des données de l’examen clinique et des antécédents de la patiente.

Les troubles mictionnels de l’homme sont le plus souvent associés à la prostate. Un antécédent de chirurgie de prostate est la cause la plus fréquente d'incontinence urinaire.

Les urologues ont à leur disposition tous les moyens d’investigation nécessaires pour comprendre les troubles mictionnels des hommes. Ils peuvent ainsi faire la part des choses entre ce qui est lié à la prostate et ce qui ne l’est pas. Il peut être proposé au cours du bilan : débitmètrie mictionnelle, bilan urodynamique, fibroscopie urétro-vésicale.

D'autres troubles urinaires peuvent nécessiter un bilan auprès d'un urologue : des difficultés à uriner (dysurie), des besoins d'uriner urgents et fréquents, des mictions nocturnes fréquentes (pollakiurie nocturne), des infections urinaires récidivantes, des douleurs de la vessie.

La dysurie se définit par des difficultés mictionnelles. Habituellement, cette gêne lors de la miction peut se manifester par un retard au démarrage de la miction, nécessité de pousser pour initier ou terminer la miction, jet faible ou en arrosoir, jet interrompu, miction en plusieurs temps.

Une consultation pour dysurie précisera si d’autres symptômes urinaires sont associés, conduira à la réalisation d’une débimétrie mictionnelle avec mesure du résidus post-mictionnel. Cet examen renseigne essentiellement sur la vidange vésicale. Le bilan pourra être complété d’une échographie réno-vésicale ou réno-vésico-prostatique, cystoscopie, bilan urodynamique.

Les causes de la dysurie sont variées (liste non exhaustive) :

• infectieuse : cystite, urétrite, prostatite
• urétrale : sténose (post-infectieuse, iatrogène, post-traumatique)
• prostatique : hypertrophie bénigne de la prostate, cancer de la prostate quand il est avancé
• vésicale : vessie non contractile, tumeur de la vessie obstruant le col de la vessie

Le traitement de la vessie est adapté en fonction de la cause retenue.

En cas de rétention urinaire chronique, la vessie se remplit lentement, et le patient a souvent des difficultés à vider la vessie. Il y a souvent moins d’urine, mais la douleur reste gérable. On évacue des urines mais sans vider complètement la vessie, ce qui peut induire des fuites urinaires par trop plein (incontinence par regorgement). En parallèle, du bilan pour rechercher la cause (cf causes de la dysurie), la rétention urinaire chronique nécessite d’apprendre à réaliser des auto-sondages.

Il est important de bien faire préciser les symptômes urinaires et quand ces signes urinaires surviennent : avant la miction ou pendant la miction. La présence de brulures de l’urètre pendant la miction, associées à un cortège de signes évocateurs, sont en faveur d’un diagnostic d’infection urinaire. Le tout, élément fondamental, dans un contexte aigu. Car, par définition, une infection urinaire est un événement aigu.

Dès lors que les symptômes apparaissent de façon chronique et persistante, la pathologie d’ordre infectieux peut être écartée et le bilan doit rechercher une vessie pathologique, une hyperactivité vésicale, un syndrome douloureux vésical chronique. Les symptômes urinaires surviennent alors plutôt avant la miction que pendant les mictions. Les patientes rapportent un inconfort, une pression dans le bas ventre, des brûlures ou des douleurs rapportées à la vessie amenant à uriner souvent pour essayer de se soulager.

Le syndrome douloureux vésical (SDV) se définit par une douleur pelvienne chronique (depuis plus de 3 mois), exprimée en termes de pression ou d’inconfort pelvien, perçue en relation avec la vessie, accompagnée par une envie persistante et forte d'uriner et/ou d’une pollakiurie (plus de 8 mictions par jour), avec ou sans anomalie endoscopique (exploration visuelle de la vessie lors de la cystoscopie ou fibroscopie vésicale). Le diagnostic repose sur un interrogatoire précis, mais également un calendrier mictionnel ainsi qu’une cystoscopie sous anesthésie générale en ambulatoire, avec dans le même temps une courte hydrodistension de la vessie. La prise en charge est pluridisciplinaire (urologie, algologie, kinésithérapie, thérapie cognitive et comportementale).

Des réunions de concertation pluridisciplinaires de pelvi-périnéologie, regroupant urologue, gynécologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, kinésithérapeutes, sont organisées pour discuter de dossiers difficiles ou pour valider des indications chirurgicales.

Les consultations ont lieu sur rendez-vous :

Urologie – Hôpital F. MITTERRAND - Secrétariat : 03.80.29.37.61 - secretariat_Urologie@chu-dijon.fr

Certains examens pourront être proposés selon l’avis de l’urologue en fonction de sa démarche diagnostique et des particularités de votre situation :

• Examen cytobactériologique des urines
• Calendrier mictionnel
• Pad test
• Echographie de l’appareil urinaire et génital
• Endoscopie de la vessie
• Bilan urodynamique

Service de Neurophysiologie Clinique Adulte - Hôpital F. MITTERRAND - Secrétariat : 03.80.29.37.54 - secretariat.neurophysiologie.clinique@chu-dijon.fr

Urologie – Hôpital F. MITTERRAND - Secrétariat : 03.80.29.37.61 - secretariat_Urologie@chu-dijon.fr

Pour aider le médecin dans son diagnostic lors du bilan urodynamique,  il est utile d'effectuer un calendrier mictionnel qui consiste à relever, sur trois jours, les heures et le volume de chaque miction ainsi que les événements indésirables (fuites, impériosités, douleurs etc...). Vous trouverez ci-contre un document pour établir ce calendrier mictionnel.

Education aux auto-sondages au CHU Dijon Bourgogne :

• Urologie, Hôpital F. MITTERRAND
• Service de Rééducation neurologique, C2R

Quand l’auto-sondage est prescrit comme mode mictionnel au long court, il vous sera proposé un apprentissage dans un programme d’éducation thérapeutique avec un accompagnement et un suivi personnalisé.

• Programme d'Education Thérapeutique ETP Pelvi à l'auto sondage :
• Ce programme d'ETP à l'auto sondage propre (AS) a pour objectif d'accompagner le patient dans l'auto-prise en charge et sa gestion de ses troubles urinaires afin de :
  • soulager les symptômes (la rétention urinaire) et ses conséquences
  • prévenir les infections urinaires éventuelles
  • prendre en compte les résultats dʼune auto surveillance (adaptation du rythme, de la fréquence des AS en fonction des données du catalogue mictionnel)
  • savoir dépister les complications éventuelles de la technique et prendre les mesures correctives possibles
  • mettre en œuvre des modifications du mode de vie (équilibre diététique, régime de boisson, diurèse, …) en fonction des données du catalogue mictionnel et des complications éventuelles
  • prévenir des complications évitables par le respect des consignes d'hygiène, de réalisation de la technique et du régime hydrique
  • comprendre l'intérêt des thérapeutiques associées, leurs effets secondaires et leurs mesures correctrices.

Le programme d'ETP participe à l'amélioration de la santé du patient (clinique, biologique, radiologique voire urodynamique) et à lʼamélioration de sa qualité de vie et de celle de ses proches.

Trouver un thérapeute en rééducation périnéale

• Kinésithérapie pelvi-périnéale en contactant Association Française de Rééducation en Pelviperinéologie (AFRePP) : www.afrepp.org
• Liens avec des thérapeutes libéraux

Kinésithérapie pelvipérinéale

• Hélène GAVANOU Dijon    
• Carole  MAILLET Dijon
• Ambra SCHIARETTI  Dijon
• Sandra ROBLOT Dijon
• Léa RODIER Dijon
• Emilie FONTERAY Talant
• Nathalie PENAUD-ROYER Talant
• Anne GIRARD Fontaine les Dijon
• Magali CAPELLE-DAUMAS
• Caroline BUSCHINI, Nuit Saint Georges
• Justine SABIN Auxerre 
• Florence DELORME CHAZAL Givry 71640

Rééducation périnéale et Sexologie

• Nathalie CHIFFAUT MOLIARD, sage femme, sexologie Dijon
• Silwa MALLOUH sage femme, sexologie Dijon
• Serena CHENOT sagefemme privée, sexologie

Vous souhaitez l’avis en RCP de pelvipérinéologie pour un de vos patients, vous pouvez demander  par mail au secrétariat de pelvipérinéologie  gyneco.rcppelvi@chu-dijon.fr

1. La fiche de RCP de pelvipérinéologie correspondante à la situation de votre patient
   • Fiche de RCP BSU validé par l’AFU : spécifique pour la validation des bandelettes sous urétrales
   • Fiche de RCP Pelvi complexe dédiée aux dossiers médicaux ou chirurgicaux complexes urinaire, digestif, de statique pelvienne, dont les promontofixations
   • Fiche de RCP Douleur Pelvi dédiée aux dossiers douleur pelvi-périnéales chroniques
2. Les dates correspondantes des RCP de pelvipérinéologie
   • Des RCP Pelvi Chirurgicales, mensuelles dédiées aux dossiers chirurgicaux
   • Des RCP Pelvi Médicales Complexes, trimestrielle pour les dossiers médicaux complexes douleurs ou urinaires, digestifs, de statique pelviennes.

Cette fiche remplie est à adresser  par messagerie sécurisée au secrétariat de pelvipérinéologie gyneco.rcppelv.chu-dijon@medical21.apicrypt.org

Chaque professionnel de santé présente lui-même son dossier en présentiel (salle) ou  en VISIO.

S'informer :