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Qualité et sécurité des soins

Qualité et sécurité des soins

L’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est un axe essentiel du projet d’établissement du CHU Dijon Bourgogne.

3 priorités ont été définies :

  1. La maitrise des risques prioritaires
  2. Le développement des outils de reporting pour mieux alimenter une gouvernance solide
  3. Enrichir la politique qualité de projets orientés patients et professionnels

Ces priorités seront revues durant l’année 2022 dans le cadre de la préparation du prochain projet d’établissement.

Certification du CHU par la Haute autorité de santé

La certification est une procédure indépendante et obligatoire d’évaluation du niveau de qualité et de sécurité des soins dans les établissements de santé, publics et privés. Elle est réalisée tous les 4 ans par des professionnels (des pairs) mandatés par la Haute Autorité de Santé, les experts-visiteurs.

La procédure de certification vise à répondre aux enjeux actuels de qualité et de sécurité des soins.

Elle est ancrée dans les pratiques des soignants et centrée sur les résultats de la prise en charge pour le patient.

La visite de certification aura lieu en mars 2023, au CHU Dijon Bourgogne.

Film :

Lien vers le rapport de certification du CHU Dijon Bourgogne octobre 2017

  Pour le secteur médico-social

Pour l’Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) sur le site de Champmaillot et le Centre de ressources Autisme (CRA), un nouveau dispositif d’évaluation a été mis en place par la Haute Autorité de Santé. Les évaluations auront lieu tous les 5 ans. Un référentiel national commun à tous les établissements sociaux et médico-sociaux répertorie les exigences à satisfaire et les éléments nécessaires à leur évaluation.

Il est centré sur la personne accompagnée.

Lien vers le manuel, le référentiel et la page web HAS dédiée

Indicateurs de qualité et de sécurité des soins

La Haute Autorité de Santé met à disposition des indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS).

Ces indicateurs (IQSS) mesurent la qualité et la sécurité des soins dans tous les hôpitaux et cliniques français.

Un indicateur de qualité et de sécurité des soins est un outil de mesure :

  • d’un état de santé,
  • d’une pratique,
  • d’une organisation,
  • ou de la survenue d’un événement.

Il permet d’évaluer de manière valide et fiable la qualité des soins et son évolution dans le temps.

Le CHU Dijon Bourgogne, comme tous les établissements de santé, doit obligatoirement recueillir un certain nombre d’indicateurs.

Tous les ans, la liste des indicateurs à recueillir et diffuser publiquement évolue.

En 2021, voici les résultats obtenus :

 

 

Les secteurs normés

Le CHU Dijon Bourgogne compte plusieurs secteurs dont l’activité est normée, soit par l’intermédiaire de normes « métier », soit par l’intermédiaire de norme qualité notamment l’ISO 9001, soit par des textes réglementaires. Il s’agit des secteurs suivants :

  • Laboratoire de Biologie et de Pathologie est accrédité selon les normes ISO 15189 et 17025 et engagé pour la norme 22870. Ce Laboratoire regroupe les secteurs de la Plateforme de biologie hospitalo-universitaire et le Laboratoire de Biologie de la Reproduction (LBDR) appartenant au Centre Universitaire d’Aide Médicale à la Procréation (AMP) rattaché au Pôle de Gynéco-Obstétrique et Biologie de la Reproduction ;
  • Centre Universitaire d’Aide Médicale à la Procréation (AMP), régi par l’arrêté du 2 juin 2014 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’AMP, est également certifié ISO 9001 depuis 2008. Le Centre fait également l’objet d’inspections régulières par l’Agence de la Biomédecine (ABM) ;
  • Centre de Ressources Biologiques (CRB) Ferdinand Cabanne certifié selon la norme NF S96-900 depuis juin 2009, labélisé IBISA par l’Inserm, et certifié ISO 9001 pour son site de cryoconservation ;
  • Délégation à la recherche clinique et à l’innovation (DRCI), certifiée ISO 9001 depuis 2016 ;
  • Blanchisserie certifiée ISO 9001 depuis 2000 et ISO 14001 depuis 2016 ;
  • Lactarium, régi par la décision du 3 décembre 2007 définissant les bonnes pratiques des lactariums, est inspecté dans ce cadre par l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments et des Produits de Santé (ANSM) ;
  • Restauration qui applique les règles de l’HACCP (Hazard Analysis Critical Control point) et est inspectée deux fois par an par la direction départementale de la protection des populations ;
  • Coordination Hospitalière de Prélèvements d’Organes et de Tissus (CHPOT) qui applique le référentiel de l’Agence de Biomédecine qui vérifie tous les 4 ans la mise en application de ce dernier ;
  • Prise en Charge Médicamenteuse (PECM) régi par l’arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la prise en charge médicamenteuse de l’établissement ;
  • Unité de Gestion Des Risques en Endoscopie, certifiée ISO 9001 depuis 2016 ;
  • Pharmacie à Usage Intérieur Unité de Pharmacotechnie et Essais cliniques, certifiée ISO 9001 depuis 2019 ;
  • Service d’Hématologie Clinique - JACIE 6ième édition depuis 2020 ;
  • Centre d’investigation clinique (CIC), certifié ISO 9001 depuis 2020 ;
  • Service Biomédical, certifié ISO 9001 depuis 2020 ;
  • Direction des Services Techniques, certifiée ISO 9001 depuis 2021 ;
  • Organismes de formation, régis par le référentiel Qualiopi depuis 2021.

 

La prévention et la gestion du risque

La prévention des risques se fonde sur une cartographie des risques, susceptibles de réduire la qualité et le bénéfice des soins pour le patient tout au long de son parcours au sein de l’établissement. Ces cartographies sont réalisées par les professionnels de terrain, par secteur d’activité et par type de risque.

Les cartographies prennent en compte la gravité potentielle et la probabilité de survenue de ces risques.  Ceci permet ainsi d'associer à chaque risque identifié des mesures de prévention ou de réduction de l’exposition à des effets indésirables.

Malgré les dispositifs mis en place, les risques liés aux activités de soins ne sont pas toujours prévisibles. Chaque incident ou accident doit être signalé par le professionnel grâce au dispositif des fiches d’événement indésirable.

En fonction de leur gravité, l’incident ou l’accident décrit dans la fiche d’événement indésirable est :

  • soit dirigé vers un professionnel du CHU qui sera pilote. Il devra alors mener l’enquête auprès des personnes concernées par l’EI. Une analyse de causes pluri professionnelle est très souvent indispensable. Le pilote doit tracer les démarches engagées, les actions correctrices mises en œuvre pour éviter les récidives ;
  • soit traité par la Direction de la qualité, de la gestion des risques et des relations avec les usagers en lien avec les services impliqués, lorsqu’il s’agit d’événement indésirable ayant une gravité élevée et pour tous les événements indésirables graves.

Des Comités de retour d’expérience (CREX) sont réalisés dans les services ou par thématique.

Des Retours d’expérience (RETEX) sont organisés pour les évènements indésirables graves.

 

Les vigilances sanitaires

Le pôle des vigilances regroupe l’ensemble des professionnels assurant des missions réglementaires en matière de sécurité sanitaire.

Les vigilances sanitaires ont pour objet la surveillance des événements indésirables ou des accidents liés à l’utilisation des produits de santé.

Tous les risques liés à l’utilisation d’un produit ne peuvent être mis en évidence avant la mise sur le marché notamment par des études cliniques.

Par un processus continu de recueil, d’enregistrement, d’évaluation d’incidents ou d’effets indésirables susceptibles d’être liés à l’utilisation des produits de santé, les vigilances des produits de santé permettent :

  • D'exercer une surveillance de la sécurité d’emploi, du bon usage,
  • De diminuer et de prévenir les risques liés à leur utilisation par la mise en place d’actions correctives ou préventives.

Elles concourent toutes au même objectif : assurer la sécurité du produit pour renforcer la sécurité des personnes (patient, donneur ou utilisateur).

Les vigilances suivantes sont représentées au CHU :

  • La pharmacovigilance pour les médicaments à usage humain et les matières premières à usage pharmaceutique,
  • L'hémovigilance pour l’ensemble de la chaîne transfusionnelle du prélèvement du donneur au suivi post-transfusionnel du receveur de produits sanguins labiles,
  • La matériovigilance pour les dispositifs médicaux et les produits thérapeutiques annexes,
  • La réactovigilance pour les dispositifs de diagnostic in vitro,
  • La biovigilance pour l’ensemble de la chaîne de greffe du prélèvement du donneur au suivi post-greffe du receveur d’organes, de tissus, de cellules d’origine humaine excepté le sang et les gamètes, et pour les produits thérapeutiques annexes,

La radioprotection : son objectif est de protéger les travailleurs, les patients des rayonnements ionisants ainsi que l’environnement.

L’AMP vigilance qui a pour objet la surveillance :

  • des incidents relatifs aux gamètes, aux tissus germinaux et aux embryons utilisés à des fins d’assistance médicale à la procréation ou à des fins de préservation de la fertilité,
  • des effets indésirables observés chez les donneurs de gamètes ou chez les personnes qui ont recours à l’AMP.

 

La gestion du risque infectieux

Le Service d’Epidémiologie et d’Hygiène Hospitalières (SEHH) met en œuvre la politique de lutte contre les Infections Associées aux Soins(IAS) définie par le comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) et les tutelles.

Ses missions sont déclinées en 3 axes principaux :

  • La surveillance épidémiologique et environnementale : surveillance continue des colonisations et infections à bactéries multi résistantes et/ou germes nécessitant des précautions complémentaires. La surveillance environnementale dans le cadre d’une maitrise de la biocontamination liée à l’air, l’eau et les surfaces,
  • La prévention : élaboration et réactualisation de protocoles concernant les soins, l’environnement, l’entretien du matériel, en lien avec les recommandations scientifiques ou la réglementation. Collaboration avec les unités pour assurer l’application et le respect des bonnes pratiques en matière d’hygiène,
  • La formation : formation initiale et formation continue. Réalisation de formations en hygiène hospitalière ciblées sur différents thèmes dans le cadre de la réglementation et selon les besoins des professionnels

 

L’unité de Gestion des Risques en Endoscopie

En centralisant toutes les activités de traitement et de désinfection des endoscopes et des sondes d’échographies trans oesophagiennes (ETO), cette unité répond à une démarche globale, collective organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques en endoscopie afin de garantir la sécurité des patients, quels que soient :

  • Le lieu de réalisation de l’endoscopie (intégré dans un bloc opératoire, en plateau technique dédié, en consultation, au lit du patient),
  • Son objectif (endoscopie diagnostique ou interventionnelle),
  • La spécialité (endoscopie digestive, bronchique, ORL, urologique, gynécologique, cardiologique (écho-endoscopies…) en réanimation etc.